黄热病
概述：黄热病(yellow fever)是黄热病毒所致的急性传染病，主要经伊蚊传播。重型患者有发热、
黄疸和蛋白尿等。本病在非洲和南美洲的热带和亚热带呈地方性流行。亚洲尚无本病的报告。
流行病学
流行病学：
1.传染源 城市型的传染源为患者及隐性感染者，传染性以发病3天内最强。丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类。
2.传播途径 系由蚊虫叮咬所致。城市型以人-埃及伊蚊-人的方式传播。丛林型以灵长类动物-非洲伊蚊、趋血蚊属-人的方式传播。当媒介蚊虫吸吮患病动物血后经1～2周孵育即具有传染性，再叮咬丛林中旅行的人而受染。患有病毒血症的旅游者返回城市地区被当地媒介蚊虫叮咬，将病毒传播给其他人，由此形成了城市传播，存在发生流行的危险。
3.人群易感性 无免疫力的人群对本病普遍易感，一次感染后可获得持久的免疫力，城市型以儿童发病为多见，丛林型患者多为成年男性。
4.流行病学 本病主要流行于非洲和南美洲的热带和亚热带地区。流行季节多在3～4月雨季，湿度大、气温高有利于蚊虫孳生及病毒在虫体内繁殖，散发病例全年均可发病。
第二次世界大战以来，中、南美洲由于广泛的疫苗接种和采取防蚊灭蚊措施，本病在城市已基本绝迹，但近几年来黄热病病例出现的范围有扩大趋势，包括加蓬、利比亚、肯尼亚过去一直没有黄热病的报告，1992年报告其首次暴发，迄今每年都有报告。表明黄热病不仅仍在非洲流行而且可能扩展到以前没有受到该病侵袭的地区。世界卫生组织1994年及1995年共收到2413个病例报告，其中738例死亡，两年的病死率分别为34%和25%。
病因
病因：黄热病病毒属虫媒病毒B组披膜病毒科，病毒直径约22～38nm，呈球形，有包膜，含单股正链RNA。易被热、常用消毒剂、乙醚、去氧胆酸钠等灭活，但在血中能于4℃保存1个月，在50%甘油中于0℃下可存活数月，于－70℃或冷冻干燥条件下可保持活力数年。
最初分离的黄热病毒Asibi株通过组织培养弱化成17D株，用以制备减毒活疫苗，预防效果良好。
发病机制
发病机制：病毒侵入人体后，迅速进入局部淋巴结，并在其中不断繁殖，3～4天后进入血液循环形成病毒血症。继之，病毒侵入肝、脾、肾、心、骨髓、淋巴等处。数日后病毒从血中消失，而淋巴结、脾、骨髓中依然存在。
黄热病的病理损害是由于病毒聚集于不同器官和组织并在其中繁殖所致，主要受损脏器为肝、肾、心，其他组织器官亦可有不同程度的退行性变。
肝脏病变主要在小叶中带，肝细胞混浊肿胀，胞核变大，呈多发性微小空泡性脂肪改变，凝固性坏死及嗜酸透明变性。炎症反应轻微或缺乏，无明显组织增生。严重肝脏病变可导致深度
黄疸、出血及
低血糖等。肾脏病变轻重不一，自肾小管上皮浊肿至肾小管坏死，特殊染色可见肾小球基底膜增厚，球囊间隙与近端肾小管腔内有蛋白质物质。远端肾小管存在透明与色素管型。肾功能减退和尿毒症系因血容量减少，肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润。重症病例可有灶性出血，病变常累及窦房结和希氏束，临床可出现心率减慢、
心律失常、心衰等症状。脑部偶见水肿及小的出血灶。组织学变化以细胞变性、脂肪浸润、坏死，而无明显的炎症细胞浸润为特点。病灶呈散在性分布。
临床表现
临床表现：潜伏期3～6天。多数受染者症状较轻，可仅表现为发热、
头痛、轻度蛋白尿等，持续数日即恢复。重型患者只发生在约15%的病例。病程经过可分为4期。
1.感染期 急起高热伴有寒战、剧烈
头痛及全身痛，明显乏力、食欲不振、恶心、呕吐、
腹泻或
便秘等。患者烦躁不安，结膜充血，面、颈潮红。心率与发热平行，以后转为相对心搏徐缓。本期持续约3天，此时病毒在血中达高滴度，成为蚊虫感染的来源。期末可有轻度
黄疸、蛋白尿。
2.缓解期 发热部分或完全消退，症状缓解，持续数小时至24h。
3.中毒期 发热与症状复现，且更加重。此期毒血症消退，出现肝、肾、心血管功能损害以及出血症状。血清胆红素明显升高，凝血酶原时间延长，蛋白尿、少尿与氮质血症的程度和病情成正比。本期突出症状为严重的出血如齿龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、胃肠道、尿道和子宫出血等。心脏常扩大，心搏徐缓，心音变弱，血压降低。常伴有
脱水、酸中毒，严重者出现
谵妄、
昏迷、尿闭、顽固性呃逆、大量呕血、休克等。本期持续3～4天或2周。常在第7～10天发生死亡。
4.恢复期 体温下降至正常。症状和蛋白尿逐渐消失，但乏力可持续1～2周或更久。此期仍需密切观察心脏情况，个别病例可因
心律不齐或心功能衰竭死亡。存活病例一般无后遗症。
并发症
并发症：严重病例如出血、休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等。
实验室检查
实验室检查：
2.病毒分离 取病初3～4天内血标本接种小白鼠脑内或细胞培养可分离出病毒并用血清学方法进行鉴定。
3.血清学检查 可作血凝抑制试验、
补体结合试验或中和试验检测特异性抗体，急性期与恢复期双份血清标本4倍以上增高可以诊断本病。目前多采用抗体捕捉酶免疫试验检测黄热病病毒IgM抗体，在感染后一周即呈阳性，有助于早期诊断，早期亦可用抗原捕捉试验检测病毒抗原。
4.反转录/聚合酶链反应(RT/PCR) 检测黄热病毒RNA有很强的特异性。有报告血清中病毒RNA较活病毒更为稳定，在27℃常温下能保存相当长时间，优于病毒分离法。
其他辅助检查
其他辅助检查：心电图可见PR及QT间期延长及ST-T波异常。
诊断
诊断：在流行区，首例患者的诊断很重要，凡来自疫区或近期(3～15天)去过疫区的旅行者，出现发热、
黄疸等症状时均应考虑黄热病的可能及早进行特异性实验室检查。重型病例的诊断一般较易，可根据流行病史、发热、
黄疸、颜面充血、相对缓脉，大量黑色呕吐物及蛋白尿等做出诊断。轻型和隐性感染，单靠临床很难作出诊断。实验室检查为本病特别是轻型病例确诊必需的根据。
鉴别诊断
鉴别诊断：包括
疟疾、钩端螺旋体病、病毒性肝炎、斑疹
伤寒、登革热、回归热、埃堡拉热及其他各种病毒出血热。
治疗
治疗：至今尚无特效疗法。
1.一般治疗 为防止心血管系统的变化，包括轻型患者均应卧床休息至完全恢复，以后再逐渐增加活动量。饮食以流质半流质为宜。有顽固性呕吐时禁食、予静脉内补液并注意水、电解质和酸碱平衡。
2.对症处理 高热予乙醇擦浴或其他物理降温，必要时予小量解热镇痛剂，忌用阿司匹林或吲哚美辛等以防引起出血。频繁呕吐可口服或肌注甲氧氯普胺5～10mg。有严重出血征象时应迅速补充鲜血或
血浆及凝血因子。严密观察病情变化，有心、肾受累者，及时作相应处理。
预后
预后：轻症患者一般顺利恢复，不留后遗症。重症患者的病死率随每次流行而异，受种族、年龄、其他乙组虫媒病毒引起的免疫状态等多因素影响，可达30%～50%。
预防
预防：
1.管理传染源 患者宜就地治疗，予以防蚊隔离。加强国境检疫，要求来自疫区的旅行者必需持有效的预防接种证书。
2.切断传播途径 本病流行的规模取决于适于媒介蚊虫密度增加的条件，防蚊、灭蚊是重要措施之一。
3.保护易感者 预防接种是防止暴发流行和保护易感者的有效措施。长期使用的历史证明黄热病减毒活疫苗17D是一种有效的疫苗，剂量0.5～1.0ml皮下注射一次即可，接种后7～9天即可产生免疫力，保持10年以上，鸡蛋过敏者应慎用。自1945年应用以来总剂量已达20亿人份，只发现18例脑炎与疫苗有短暂的联系，其中15例年龄均在4个月或4个月以下的儿童，提示这种减毒活疫苗有嗜神经性，特别是对未成熟神经系统的毒性作用是明确的。有的国家规定6个月以下儿童不应接种。近期研究表明黄热病疫苗与
乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、
伤寒Vi多糖菌苗联合接种，均不会减低各自的免疫效果，副反应也未增加。
